Laparotomía abreviada y terapia de presión negativa para el cierre temporal del abdomen como tratamiento de la peritonitis diverticular Hinchey III/IV / Abbreviated laparotomy and negative pressure therapy for temporary closure of the abdomen as treatment of diverticular peritonitis Hinchey III/IV

Introducción: Los pacientes que se presentan con cuadros de peritonitis de origen diverticular (estadios Hinchey III o IV) en un contexto de sepsis severa con inestabilidad hemodinámica (shock séptico) la realización de anastomosis primaria presenta una alta tasa de dehiscencia anastomótica y mortalidad operatoria, aconsejándose la realización de una resección y abocamiento a la manera de Hartmann. Sin embargo, la alta tasa de complicaciones relacionadas a la confección del ostoma, la complejidad de la cirugía de restauración del tránsito intestinal, asociado a que entre el 40 % y el 60 % de los Hartmann no se reconstruyen, ha estimulado a que se intenten otras variables de resolución para esta compleja y grave patología. Diversas publicaciones en los últimos años han propuesto la táctica de "cirugía del control del daño" con el objeto de disminuir la morbimortalidad de estos gravísimos cuadros sépticos y a su vez reducir la tasa de ostomías. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia inicial con esta modalidad de manejo de la peritonitis diverticular Hinchey III/IV sepsis severa e inestabilidad hemodinámica (shock séptico) y realizar una revisión bibliográfica del tema. Material y método: Estudio observacional, descriptivo, de series de casos. Entre noviembre de 2015 y diciembre de 2016. Servicio de coloproctología del complejo médico hospitalario Churruca-Visca de la ciudad de Buenos Aires y práctica privada de los autores. Se utilizó la técnica de laparotomía abreviada y cierre temporal del abdomen mediante un sistema de presión negativa. Resultados: En el periodo descripto se operaron 17 pacientes con peritonitis generalizada purulenta o fecal de origen diverticular. Catorce casos fueron Hinchey III (82,36%) y 3 casos Hinchey IV (17,64%). En 3 casos se observó inestabilidad hemodinámica en el preoperatorio o intraoperatorio. Todos ellos correspondientes al estadio IV de Hinchey. Se describen los 3 casos tratados mediante esta táctica quirúrgica. Discusión: La alta tasa de morbimortalidad de este subgrupo de pacientes incentivó a diversos grupos quirúrgicos a implementar la técnica de control del daño, permitiendo de esta manera estabilizar a los pacientes hemodinámicamente y en un segundo tiempo evaluar la reconstrucción del tránsito intestinal. En concordancia con estas publicaciones, dos de nuestros pacientes operados con esta estrategia, pudieron ser anastomosados luego del segundo lavado abdominal. Conclusión: En pacientes con peritonitis diverticular severa asociado a shock séptico el concepto de laparotomía abreviada con control inicial del foco séptico, cierre temporal del abdomen con sistema de presión negativa y posterior evaluación de la reconstrucción del tránsito intestinal, es muy alentador. Permitiendo una disminución de la morbimortalidad como así también del número de ostomías. (AU)

Introduction: Patients presenting with diverticular peritonitis (Hinchey III or IV stages) in a context of severe sepsis with hemodynamic instability (septic shock), performing primary anastomosis has a high rate of dehiscence anastomotic and operative mortality, advising the realization of a resection and ostoma in the manner of Hartmann. However, the high rate of complications related to performing of ostoma, the complexity of intestinal transit restoration surgery, associated with the 40% to 60% of Hartmann reversal not performed, has encouraged other variables to be attempted resolution for this complex and serious pathology. Several publications in recent years have proposed the tactic of "damage control surgery" in order to reduce the morbidity of these serious septic charts while reducing the rate of ostomies. The objective of this study is to present our initial experience with this modality of management of the diverticular peritonitis Hinchey III/IV severe sepsis and hemodynamic instability (septic shock) and to carry out a bibliographic review of the subject. Material and method: Observational, descriptive study of case series. Between November 2015 and December 2016. Coloproctology service of the Churruca-Visca hospital medical complex in the city of Buenos Aires and private practice of the authors. The technique of abbreviated laparotomy and temporary closure of the abdomen was used by a negative pressure system. Results: In the period described, 17 patients with generalized purulent or fecal peritonitis of diverticular origin were operated. Fourteen cases were Hinchey III (82.36%) and 3 cases Hinchey IV (17.64%).In 3 cases, hemodynamic instability was observed in the preoperative or intraoperative period. all of them corresponding to Hinchey's Stage IV. The 3 cases treated using this surgical tactic are described. Discussion: The high morbidity rate of this subgroup of patients encouraged various surgical groups to implement the damage control technique, thus allowing patients to stabilize hemodynamically and in a second time evaluate reconstruction intestinal transit. In line with these publications, two of our patients operated on with this strategy could be anastomosated after the second abdominal wash. Conclusion: In patients with severe diverticular peritonitis associated with septic shock, the concept of abbreviated laparotomy with initial control of the septic focus, temporary closure of the abdomen with negative pressure system and subsequent evaluation of transit reconstruction intestinal, it's encouraging. Allowing a decrease in morbidity as well as the number of ostomies. (AU)

Resultados terapéuticos en pacientes con traumas de colon y recto tratados con sutura primaria o colostomía / Therapeutic Results in patients with Colon and Rectal Traumas Treated with Primary Suture or Colostomy

RESUMEN Introducción: El trauma de abdomen tiene alta incidencia y con frecuencia afecta el colon y el recto, se aboga por el tratamiento mediante sutura primaria. Objetivo: Identificar diferencias en las características clínico-quirúrgicas y resultados terapéuticos de pacientes con lesiones traumáticas de colon y recto, tratados con sutura primaria y técnicas derivativas. Método: Se realizó un estudio multicéntrico descriptivo ambispectivo para determinar características clínico-quirúrgicas y resultados terapéuticos en pacientes con lesiones traumáticas de colon y recto en los hospitales Carlos J. Finlay, Joaquín Albarrán, Calixto García y Enrique Cabrera de La Habana, en el periodo 2010-2015. El universo estuvo conformado por todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma de colon y/o recto. Resultados: La colostomía fue el proceder más frecuente (53,1 por ciento). Los pacientes en edades medias de la vida (promedio: 43,5 años), sexo masculino (71,4 por ciento), evolución hasta el tratamiento quirúrgico menor de 12 horas (73,4 por ciento); causadas por empalamientos y otros (49 por ciento) y heridas con arma blanca (38,8 por ciento). La magnitud del daño de colon y recto fue baja, con mayor afectación de colon izquierdo. La frecuencia de complicaciones graves y mortalidad fue alta en la colostomía. Conclusiones: La sutura primaria muestra mejores resultados terapéuticos y debe ser la técnica de elección en las lesiones traumáticas de colon y recto intraperitoneal(AU)

ABSTRACT Introduction: Abdominal trauma presents high incidence and often affects the colon and rectum; primary suture is the preferred treatment. Objective: To identify differences between the clinical-surgical characteristics and the therapeutic outcomes in patients with traumatic lesions of the colon and rectum, treated with primary suture and derivative techniques. Method: A multicentric, descriptive and ambispective study was carried out to determine the clinical-surgical characteristics and the therapeutic outcomes in patients with traumatic colon and rectal lesions in Carlos J. Finlay, Joaquín Albarrán, Calixto García and Enrique Cabrera Hospitals in Havana, in the period from 2010 to 2015. The study population was made up of all patients surgically intervened for colon and/or rectal trauma. Results: The colostomy was the most frequent procedure (53.1 percent). Patients in middle ages of life (average: 43.5 years), male sex (71.4 percent), evolution to surgical treatment under 12 hours (73.4 percent); caused by impalement and others (49 percent) and cutting wounds (38.8 percent). The magnitude of colon and rectum damage was low, with greater involvement of the left colon. The frequency of serious complications and mortality was high in the colostomy. Conclusions: Primary suture shows better therapeutic results and should be the technique of choice in traumatic lesions of the intraperitoneal colon and rectum(AU)

Manejo actual de las lesiones colorectales traumáticas / Current management of traumatic colo-rectal injuries

El tratamiento de las lesiones traumátcas del colon ha experimentado cambios importantes durante los últmos años, que nos han permitdo ofrecermejores opciones al manejo de éste tpo de trauma y por consiguiente un mejor “confort” para el paciente que, en el pasado, tenía que soportar losefectos indeseables de una cirugía derivatva como la colostomía, y luego someterse a una segunda intervención para su tratamiento defnitvo contodos los riesgos que esto conlleva. Aún existen controversias que están relacionadas con el tempo de evolución principalmente en cuanto al tratamientoprimario retrasado, presencia de shock, lesiones asociadas y grado de contaminación que podrían estar relacionadas con incremento en latasa de morbilidad y mortalidad. Hemos hecho una revisión crítca de la literatura relacionada con estos tópicos que nos ofrecen un mejor panoramade las mejores opciones de tratamiento utlizando una mejor evidencia y en consecuencia ofrecer recomendación adecuada debido a que aún existeincertdumbre acerca de su seguridad.

During recent years, colon injury treatment has experimented important changes that allow us to ofer beter optons for treatng this trauma andconsequently a beter “comfort” for the patents who, in the past, had to deal with the undesirable efects of a derivatve surgery like colostomy, andthen had a second interventon for their defnitve treatment with all the risks that it takes. There are stll controversies related with evoluton tme,mainly concerned the delayed primary treatment, shock presence, associated injuries and contaminaton grade, that could be related with increase ofmorbidity and mortality rates. A critcal literature review related with those topics has been done, that ofers a beter scene of the top treatment choicesusing beter evidence and consequently, ofers an appropriate recommendaton, because there is stll uncertainty about its safety.

La operación de Hartmann en hospital público: aún una opción / Hartmann's surgery in a public institution: still an option

ANTECEDENTES: La operación de Hartmann continúa siendo una alternativa válida en el tratamiento de la patología colónica de urgencia. Su atractivo se debe a la aparente simplicidad de su técnica, pero sin embargo. no está exenta de complicaciones, y entre el 20% al 70% de los casos, nunca llega a reconstruirse el tránsito intestinal. Hipótesis: La operación de Hartmann está sobreindicada en pacientes sin repercusión sistémica y con hallazgos quirúrgicos favorables. LUGAR DE APLlCACION: Hospital público de la Ciudad de Buenos Aires. DISEÑO: Retrospectivo, observacional. POBLACION: Todos los pacientes a los que se efectuó una operación de Hartmann entre enero del 2000 a marzo del 2009. METODO: Revisión de historias clínicas y de base de datos del servicio. Se utilizó el Mannheim Peritonitis Index (MPI) para clasificar los pacientes según los hallazgos intraoperatorios y la repercusión sistémica. RESULTADOS: 44 pacientes. 24 varones (45%) y 20 mujeres (65%). La edad promedio fue 44 años. 34 (77%1) cirugías de urgencia y 10 (23%) programadas. Según el MPI, 30 pacientes (68%) tuvieron un score = a 21; 12 pacientes (27%) entre 22 y 28 y 2 pacientes (5%) un score mayor a 28. En ocho pacientes (25%) se reconstruyó el tránsito intestinal en un tiempo medio de 284 días La morbilidad fue de 32% y la mortalidad de 27%. CONCLUSIONES: La operación de Hartmann está asociada a una alta morbi-mortalidad. Sólo un 25% de nuestra serie se reconstruyó el tránsito intestinal. Si analizamos a los pacientes según el MPI, el 68% tuvieron un puntaje = 21, por lo que concluimos que la operación de Hartmann está sobreindicada en nuestro medio.

BACKGROUND: Hartmann's procedure is widely used for treatment of acute colonic dísease. It's apparent simplicity is what makes it attractive, however, there are many postoperative complications and Hartmann's reversal is done in 20% to 70%. Hypothesis: Hartmann' s procedure is too often performed in patients without systemic disease and with a favorable surgical outcome. METHODS: Retrospective reviews of all patients who underwent Hartmann's procedure from January 2000 to January 2009. Patients were classified into three groups according to the general status and intraoperative findings using the Mannheim Peritonitis Index (MPI). RESULTS: 44 patients underwent Hartmann's procedure (24 men and 20 women). The mean age was 44 years. Ten out of 44 surgeries were elective. Nineteen patients (43%) had cancer, while 25 patients (57%) had a benign disease. Thirty patients (68%) had an MPI = 21; 12 patients (27%) had an MPI between 22 and 28 (25%), and 2 patients an MPI > 28. Twenty five percent underwent Hartmann' s reversal in a mean period of 284 days (Range 79-419 days). The morbidity was 32% and mortality 27%. CONCLUSION: Hartmann's procedure is associated with high morbidity and mortality. Only 25% underwent Hartmann's reversal. According to the Mannheim Peritonitis Index, 68% had scored less or equal to 21, so we can conclude that Hartmann's procedure is often unnecessarily performed in our Hospital.

Colostomy in children: indications and common problems in Benin City, Nigeria

To evaluate the indications for colostomy and highlight associated problems as well as its contribution to the successful treatment of children. This is a retrospective study of the indications, complications, parents/caregivers acceptance and outcome of colostomy in children over a ten-year period at the University of Benin Teaching Hospital, Benin City, Nigeria. There were 46 children aged two days and 15 years [mean 3 months +/- 2.1] with male/female ratio 2.8:1. Congenital anomaly was the major indication and accounted for 40 [87%] with associated higher morbidity and mortality and an observed significant statistical difference compared with the acquired indications [P < 0.0001]. Anorectal anomaly accounting for 22 [48%] and Hirschsprung's disease 18 [39%] were the congenital indications. Morbidity and mortality were mostly associated with children that had anorectal anomaly [P = 0.0021]. Acquired indications were mainly rectovaginal fistulae, perineal and left colonic injury which accounted for 6 [13%]. Skin excoriation 39 [85%], colostomy prolapse 15 [33%] and persistent odour 21 [46%] resulted in poor acceptance by 10 [22%] parents/caregivers. Adequate preoperative counselling, skin protective paste and regular washing of colostomy site alleviated the complications. Wound infection and overwhelming sepsis were difficult to control in 14 [31%] with resultant six [13%] mortalities. Colostomy still has much to offer in emerging paediatric surgery units. Adequate preoperative counselling of parents/caregivers, good stoma care and early stoma closure gave good results in our setting

Colostomy closure in pediatric age group. A comparative study between Single and double layer anestomosis

This prospective study involved one hundred patients with colostomies admitted at the Central Pediatric Teaching Hospital for colostomy closure over the period of two years [Jan 2000- Jan 2002]. Patients were divided in to two groups according to the technique of colostomy closure. In the first group, the closure was done by single layer of interrupted non-absorbable suture material; in the second group closure was done by double layer suturing technique. All patients were prepared by the same conventional method including fluid diet for three days followed by two days washing enemas before operation with antimicrobial prophylaxis agents. Of these one hundred patients; [48] presented as cases of Hirschsprung's disease, [50] were cases of ano-rectal malformations, and [2] were cases of traumatic colonic perforation. According to the type of the colostomy there were [62] loop colostomy, and [38] double-barreled colostomy. According to the site of the colostomy; there were [84] patients with right transverse colostomy, [2] with left descending colostomy, [12] with sigmoidostomy, and [2] with cecostomy. Sixteen patients developed complications following colostomy closure; these were [wound infection, fecal fistula, small bowel obstruction, and other systemic infections]. We advise single layer bowel anastomosis for the following reasons: 1- operative time [anesthetic time] theoretically shorter with single layer closure. 2- less tissue handling [less trauma] with single layer closure. 3- less narrowing effect [as less suture material] on the already small bowel lumen. Too many sutures and too many knots leading to comprise blood supply with double layer closure. 4- more cost benefit with single layer closure

Resolución quirúrgica en el cáncer obstructivo de colon izquierdo / Surgical resolution in the obstructive cancer of left colon

Antecedentes: Existe controversia sobre la mejor alternativa quirúrgica para la resolución de la obstrucción de colon izquierdo de origen neoplásico. Las opciones propuestas van desde procedimientos simplemente descompresivos hasta colectomías extendidas. Cuando las condiciones locales y generales del paciente y del medio asistencial son favorables, la cirugía en una etapa mediante resección oncológica y anastomosis inmediata se ha demostrado como la conducta de elección. Objetivo: Analizar nuestra experiencia en pacientes con obstrucción mecánica aguda de colon izquierdo por cáncer y proponer a la resección con anastomosis primaria como la táctica de elección para su resolución. Lugar de aplicación: Complejo Médico Churruca-Visca, Buenos Aires, Argentina. Diseño: estudio observacional retrospectivo consecutivo, sin selección previa. Pacientes y método: entre Enero de 1990 y Junio de 2004 se intervinieron quirúrgicamente 111 pacientes con diagnóstico intraoperatorio de cáncer obstructivo de colon izquierdo. 65 pertenecieron al sexo masculino y 46 al femenino. El promedio de edad fue de 65 años. Se realizó la revisión de historias clínicas, analizando táctica quirúrgica utilizadas en relación al estado general del paciente (ASA), morbilidad y mortalidad. Las tácticas utilizadas fueron: Colostomías transversas de descompresión en 2 casos (1,8 por ciento); Resección sin ánastomosis en 53 casos: (38 Operaciones de Hartmann (34 por ciento), 11 colostomías a cabos divorciados (10 por ciento) y 4 colectomías subtotales con abocamiento (4por ciento)); Resección con anastomosis primaria en 48 casos: (35 resecciones segmentarias (31,5 por ciento),5 resecciones segmentarias con protección (4,5 por ciento) y 14 colectomías subtotales (13 por ciento) y colocación de stent en 2 casos (1,8 por ciento). El porcentaje de resección y anastomosis se elevó al 75 por ciento (45 pacientes de 60) cuando el equipo quirúrgico estuvo integrado por miembros del servicio de Coloproctología. Resultados: La resección sin anastomosis tuvo una morbilidad del 22,64 por ciento y la resección con anastomosis del 13 por ciento, esta última con un índice de dehiscencia anastomótica del 5,55 por ciento.La mortalidad total de la serie fue del 6,30 por ciento... (TRUNCADO)

Cáncer oclusivo de colon y recto superior: morbimortalidad postoperatoria / Oclusive cancer of colon and upper rectum

Entre 1970 y 1990 se operaron 150 casos de cáncer de colon y recto superior, con oclusión completa. En el presente trabajo se analiza la morbilidad y mortalidad postoperatoria de cada técnica quirúrgica, separando diferentes grupos etarios y períodos de tiempo. La edad de las pacientes demostró tener una importancia poco significativa en la incidencia de morbimortalidad. En el período 1980-1990, se disminuyó significativamente la morbimortalidad (18%y 8%vs. 24,5%y 13%del período 70-79) Las resecciones en un tiempo tuvieron una morbimortalidad semejante a las resecciones en etapas. De los resultados obtenidos creemos que actualmente, para grupos entrenados, el tratamiento quirúrgico más adecuado en los tumores oclusivos del colon izquierdo es la cirugía en una etapa, independientemente de la edad de los pacientes

Complicaçöes do fechamento de colostomia / Complications of colostomy closure

Sao analisadas as complicacoes associadas ao fechamento de colostomias na Unidade de Cirurgia Geral do Hospital Regional de Taguatinga,entre janeiro de 1981 e dezembro de 1989. Foram estudados 76 pacientes com idades entre 15 e 84 anos, com media de 37,46 anos, sendo 59 (77,63%) do sexo masculino e 17 (22,37%) do sexo feminino. As colostomias eram do tipo alca em 67% dos casos e foram confeccionadas para tratamento de trauma colorretal em 53(69,75%)pacientes. Ocorreram complicacoes associadas ao fechamento do estoma em 29 pacientes e um obito, dando uma morbidade de 38,16% e mortalidade de 1,32%